Criar a nuestros hijos significa, por naturaleza, intentar mantenerlos alejados de un dolor innecesario. Obligamos a nuestros niños a usar cascos, supervisamos cuidadosamente sus primeras interacciones con herramientas peligrosas y les advertimos acerca de interactuar con personas que podrían dañarlos física o emocionalmente. Nuestros hijos confían en nosotros para estar seguros y es nuestro deber protegerlos.

Para algunos padres, esta tarea plantea una pregunta problemática incluso antes de que sus hijos nazcan. Enfrentados a un diagnóstico genético grave, se ofrece a esos padres la opción de terminar con la vida del niño en el útero para evitar toda una vida de sufrimiento. En efecto, la cultura médica occidental a menudo estimula esta opción como una acción compasiva, el modo de cumplir, de alguna manera, en medio de una situación desgarradora, con la obligación parental de proteger.

Regresaré a las implicancias de esta elección más tarde. Pero la elección también plantea una pregunta inmediata para los padres que buscan el aborto: ¿el procedimiento en sí causa dolor? Esta pregunta es pertinente no solo en casos de “aborto por razones médicas”, sino en cualquier aborto, y genera una preocupación moral en aquellos situados a ambos lados del debate.

El Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) y el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) han hecho sendas declaraciones con respecto a esta pregunta y han concluido en que el feto no puede “experimentar” dolor antes de las veinticuatro semanas de gestación. Estas declaraciones están formuladas para ser tranquilizadoras, pero la evidencia que consideran no es tan simple, como al menos uno de los firmantes reconoce.1

Cada una de estas preguntas intrínsecamente se reduce al deseo de evitar el dolor, o creer que el dolor ha sido evitado. El punto es que el dolor en cuestión es el dolor de aquellos que no pueden hablar por sí mismos. ¿Qué tomamos en cuenta al hacer estas decisiones? ¿Acaso nuestra comprensión cambiante del dolor causado o evitado modifica algo de los términos del debate?

¿Un feto puede sentir dolor?

En un informe sobre la conciencia fetal que el RCOG hizo en 2010 hay una sección destinada a las preguntas frecuentes de los futuros padres. Ocho de las once preguntas están referidas a la capacidad del bebé para sentir dolor.2 Sin duda, es una preocupación de los padres incluso en la instancia de estar buscando un aborto. A esa preocupación, el RCOG responde de un modo terminante: “No, el feto no experimenta dolor”. (En este informe, los términos “feto” y “bebé” se usan de modo intercambiable). El informe analiza la última investigación sobre la conciencia fetal y también sostiene que incluso aquellos fetos que parecen responder a estímulos dolorosos no “experimentan” dolor de manera consciente al menos hasta las veinticuatro semanas. Una actualización del informe hecha en 2022 sugiere claramente que incluso “la percepción del dolor antes de las veintiocho semanas de gestación es improbable”.3 El ACOG se basó fuertemente en ese estudio y produjo su propio informe con un mensaje claro: “La ciencia establece de un modo concluyente que un feto humano no tiene la capacidad de experimentar dolor hasta, por lo menos, después de las 24-25 semanas”.4 Tanto el informe estadounidense como el británico extraen implicancias de esta conclusión: el ACOG insiste en que cualquier prohibición al aborto que invoque el dolor fetal es “una mala comprensión y una tergiversación de la ciencia”.

Sin embargo, “la ciencia” no es tan concluyente. Para que quede claro, comencemos con una explicación básica de cómo experimentamos dolor en nuestro cerebro desarrollado. Un nociceptor —una neurona diseñada para detectar daño o distensión tisular— primero detecta un estímulo doloroso cuando, por ejemplo, se toca una estufa caliente. Esta neurona envía una señal directa a la médula espinal donde una segunda neurona recibe la señal y la transmite al tálamo dentro del cerebro que, a su turno, envía la señal por tercera vez a la corteza cerebral. La corteza es el centro de las funciones cerebrales superiores y puede reconocer que la mano está tocando la estufa y llevar adelante acciones para reducir el dolor. Sin embargo, la primera neurona también puede activar otras neuronas en la médula espinal para generar un reflejo de retraimiento del dolor sin que el cerebro jamás experimente dolor. (Así es cómo, por ejemplo, la rodilla se mueve sin que uno haga ningún esfuerzo cuando el médico la golpea suavemente para probar los reflejos).

La primera conexión neuronal entre los tejidos periféricos y la médula espinal se forma alrededor de las ocho semanas en un feto en gestación, en tanto la segunda conexión entre la médula espinal y el tálamo se forma alrededor de las dieciocho semanas (que es cuando los primeros reflejos de retraimiento al tacto también pueden ser demostrados, tal como cuando una aguja se introduce en el útero). La tercera conexión entre el tálamo y la corteza no se forma en un feto en gestación hasta, por lo menos, las veinticuatro semanas y, puesto que se asume que la corteza es necesaria para experimentar el dolor, esto es lo que RCOG y ACOG toman como prueba “concluyente” para su respuesta. Algunos también sostienen que las sustancias químicas que el útero produce inhiben la capacidad del feto para ser consciente de su entorno de un modo significativo.5 Por lo tanto, cualquier respuesta que uno ve in utero (tal como un feto que se aleja de un objeto punzante introducido en su medio) se toma como un reflejo y no como algo indicativo de una sensación auténtica de dolor.

No, no estarás mejor muerto que vivo. Hay esperanza.

Vale la pena recordar que antes de finales de los ochenta, se asumía generalmente que los neonatos no presentaban las funciones superiores de la corteza necesarias para sentir dolor de un modo subjetivo y, por lo tanto, la analgesia neonatal (alivio del dolor) y la anestesia (el adormecimiento de un área particular del cuerpo o del cuerpo entero) no se practicaban de un modo habitual. Los bebés comunicaban que estaban perturbados de la única manera en que un bebé puede, pero eso se descartaba por ser considerado un reflejo. Esas prácticas solo cambiaron después de que se llevaron a cabo estudios convincentes que demostraron que los niños que ya han nacido pueden sentir dolor.6

Del mismo modo, los avances en cirugía fetal permiten todo tipo de intervenciones para beneficiar al feto, para las cuales se suele recomendar analgesia y anestesia. Puede argumentarse que estas prácticas son útiles no para el alivio del dolor, sino simplemente para reducir el movimiento fetal durante el procedimiento, pero los Comités de Anestesiología Obstétrica y Pediátrica de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos y la Red Norteamericana de Terapia Fetal explícitamente basan su recomendación en el hecho de que “aún no está determinado con exactitud cuándo un feto comienza a sentir dolor”.7

La verdadera innovación que presenta la investigación, sin embargo, es la existencia de neuronas subcorticales: estas neuronas se forman aproximadamente a partir de las doce semanas de gestación en adelante y son un paso intermedio en las conexiones entre el tálamo y la corteza. Cada vez hay más evidencia que indica que pueden mediar la experiencia de dolor tan bien como lo hacen las neuronas talamocorticales maduras, lo que significa que en el útero los fetos pueden experimentar dolor ya a las doce semanas. Incluso uno de los principales autores del informe del RCOG ha confirmado esta nueva evidencia y, junto con un colega que tiene convicciones opuestas acerca del aborto, ha sido coautor de un artículo en el que se consideran las implicancias.8

Si esas neuronas subcorticales permiten que un feto experimente dolor, entonces es mucho más adecuado decir que el desarrollo de nuestra capacidad para sentir dolor tiene más que ver con un continuo que con un acontecimiento puntual.9 Quienes practican la cirugía fetal son instados en la actualidad a tratar a cada uno de sus pacientes como si pudieran sentir dolor, y aquellos fetos que no están siendo sometidos a cirugía deberían ser tratados de igual modo. Del mismo modo que reconocemos que el dolor neonatal es real y significativo, a pesar de que sea ligeramente diferente al de los adultos, debemos reconocer la realidad del dolor fetal. ¿Cambiará algo si reconocemos dicha realidad? Eso dependerá de cómo respondamos a una pregunta incluso más fundamental e importante.

¿Evitar una vida de sufrimiento al que sufre?

Muchas personas que defienden el aborto están abiertas a considerar asuntos morales acerca del aborto después del punto en que el feto siente dolor. Sin embargo, incluso si se establece que un feto puede sentir dolor o que la probabilidad de sentir dolor aumenta con la edad gestacional, cuanto más tarde se practique un aborto, más probable es que sea hecho por razones relacionadas con defectos en el feto, en cuyo punto hay que enfrentar argumentos para prevenir el dolor en el futuro.

Lo que se dice a los padres es que el aborto se hace por el bien del niño para evitarle una vida de dolor. Probablemente, esta elección sea hecha por muchos que piensan que es mejor para aquellos niños que nacerán con una anomalía genética o defectos similares que sufran rápido (si acaso sufren) y sean asesinados en lugar de soportar dolor a lo largo de su vida. ¿Es de verdad mejor que esos niños no nazcan en un mundo que puede ser flagrantemente cruel, y teniendo en cuenta que deberían luchar a lo largo de la vida con un cuerpo y una mente que pueden estar permanentemente discapacitados?

En primer lugar, debemos reconocer que el diagnóstico prenatal no siempre es una ciencia exacta. Es posible cometer errores, la información puede ser malinterpretada e incluso cuando el diagnóstico es correcto, la gravedad de la afección en cuestión no puede ser conocida con certeza. Algunos padres se han visto felizmente sorprendidos al descubrir que el problema con respecto al cual se los había advertido resultó no ser nada de qué preocuparse. Algunas malformaciones son mortales, pero fácilmente corregibles con cirugía; el niño sigue adelante con una vida perfectamente normal y feliz. Recuerdo a una paciente mía que no podía decidir si debía o no abortar a su hijo quien tenía un defecto grave. Me impactó cuando llevó a aquel niño de dos semanas a mi consultorio para un chequeo de rutina; su estado de salud era perfecto con excepción de su pecho donde se veía una cicatriz en proceso de curación.

Aun así, hay veces en que un trastorno genético detectado in utero es tan grave como luce. Algunos trastornos son tan mortales que los niños que nacen con ellos deben recibir cuidados paliativos para ayudarlos a morir en paz y de un modo natural. Otras veces, sin embargo, las anomalías genéticas que afectan a varios sistemas de órganos implican que tales niños deben atravesar varias intervenciones quirúrgicas y tratamientos después de nacidos y luego quedarán con una discapacidad mental y serán dependientes por el resto de su vida. Algunos dolores son inevitables y no se resuelven rápidamente.

¿Qué deberíamos decir en esos casos? Cuando se hace un juicio acerca de que es mejor que alguien muera lo antes posible antes de experimentar dolor, mi mente se va de inmediato a las personas con trastornos de salud mental a las que he asistido. Con bastante frecuencia, los pacientes que padecen enfermedades psiquiátricas creen que estarían mejor muertos que vivos, y con la enorme desgracia que ha sido infligida en esas pobres almas (o que han infligido en otros), el argumento para el suicidio les resulta bastante convincente.

En esa situación, es deber de cada proveedor de salud, amigo y familiar declarar, sin importar las circunstancias: No, no estarás mejor muerto que vivo. Hay esperanza. Sea cual sea el dolor que estás padeciendo, puede ser aliviado, no importa cuán difícil sea. No te mates. Debemos hacer un pedido similar en nombre de aquellos que no pueden decir si prefieren vivir o morir.

Mi trabajo como médico de familia en el África subsahariana me permite estar en contacto con muchos niños que padecen anomalías genéticas o parálisis cerebral debido a falta de oxígeno durante el parto. Puesto que el cuidado materno y neonatal no siempre es lo que debería ser y el análisis genético rara vez se lleva a cabo, esto no es infrecuente. También me cruzo a menudo con personas que han sufrido traumatismo de cráneo grave o han sobrevivido a infecciones cerebrales severas. La mayoría de esas personas no lleva una vida independiente y jamás lo hará; su discapacidad genera gastos y responsabilidades adicionales a sus cuidadores. Sin embargo, ellos mismos están contentos por estar vivos, contentos por andar deambulando por los campos de té y las pasturas del Valle del Rift del Sur y contentos por estar con su familia. Y si los vigorosos esfuerzos de su familia y su comunidad para cuidarlos y reunir fondos para su tratamiento indican algo, las personas que los aman están contentas porque sus seres queridos con discapacidad están vivos.

No puedo evitar contrastar este punto de vista con lo que sucede en una nación más desarrollada donde vivir con una discapacidad se ha vuelto casi impensable. Hay un angustiante artículo de Sarah Zhang publicado en Atlantic, “Los últimos niños con síndrome de Down”,10 en el que se describe el efecto de un sistema de salud bien financiado en Dinamarca donde virtualmente todo embarazo es estudiado en busca de anomalías genéticas y el aborto está disponible para todos: en 2019, nacieron solo dieciocho niños con síndrome de Down. Siete de ellos nacieron en el seno de una familia que estaba al tanto del diagnóstico y eligió no acceder al aborto; los otros nacieron en una familia que rechazó el estudio o recibió un falso negativo como resultado. Ha habido algunos años en los que no nació ningún niño con síndrome de Down en Dinamarca.

Esto, según señala Zhang, conduce a una escasez de profesionales médicos que puedan hacerse cargo de niños con discapacidad por carecer de una base de pacientes para formarse o con quienes trabajar. Carga a los padres con la elección que generaciones previas de humanos jamás tuvieron que enfrentar, sugiriendo que están privando de oportunidades o de alegría a otros niños en la familia si eligen dar la bienvenida a un hermano discapacitado. Lo peor de todo, quizá, es que aísla y estigmatiza a aquellos que nacen con discapacidades o quedan con una discapacidad más adelante.

A menudo se sugiere que un sistema de bienestar más robusto para familias y niños, y un mejor cuidado prenatal reduciría la cantidad de abortos en Estados Unidos. Creo que este argumento es convincente en varios aspectos —por supuesto, apoyo un mejor cuidado de la salud y mejores redes de asistencia social como bienes por derecho propio—, pero deberíamos considerar las estadísticas de Dinamarca como advertencia: una sociedad en la que dar la bienvenida al discapacitado es opcional es una en la que cada vez menos personas con discapacidad son bienvenidas. Y una sociedad que prioriza evitar el dolor y anestesiar el sufrimiento es una que finalmente se ve obligada a bloquear la posibilidad de vida en más de un sentido.

¿Qué se necesitaría para convocar a esos niños a la vida y reducir su sufrimiento? El movimiento social y político contra el aborto está obstaculizado por el hecho de que aquellos que se pronuncian en su contra a menudo están demasiado cómodos con los supuestos y las intrigas que impulsan nuestra cultura de muerte. Dar la bienvenida a aquellos que están padeciendo dolor en lugar de matarlos, implica pedir de nosotros colectivamente más que aquello para lo que nuestra sociedad individualista nos preparó.

El Salmo 51 habla del vientre como “el lugar secreto” donde Dios le enseñó su sabiduría al autor, y evoca una impresión de conciencia que clareaba en la oscuridad. Es difícil imaginar un estudio que demuestre definitivamente el momento en que un feto se vuelve sensible al dolor. Es imposible diseñar un estudio que pueda darnos una respuesta “científica” acerca de qué hacer después —o antes— de ese punto. Preguntar si deberíamos o no aliviar a niños no nacidos de una vida potencial de dolor evitándoles unirse a nosotros en este mundo de dolor es la pregunta equivocada, porque hacerlo no es nuestra prerrogativa ni nuestra responsabilidad. 

La única respuesta es otra pregunta: ¿Cómo vamos a lidiar colectivamente con esa dura realidad y ayudarnos entre nosotros a atravesarla?

Algunos dolores pueden ser, sin duda, aliviados; otros solo pueden ser compartidos. El lugar más obvio en el que acontece este acto de compartir es dentro de la familia, donde una red de obligaciones no elegidas entre las personas surge de la conexión natural de carne y hueso. Sin embargo, las familias necesitan más; necesitan a otras personas que puedan caminar junto a ellas y compartan su sufrimiento. Hay muchos otros que no tienen apoyo familiar y ellos también necesitan a personas que deseen estar allí junto a ellos.

Cuando cumplimos con nuestras obligaciones no elegidas hacia aquellos que lo necesitan, declaramos al mundo que su vida es valiosa. Cuando nuestro tiempo, energía, dinero y lágrimas se destinan en nombre de aquellos que tienen menos autonomía e independencia, reforzamos una cultura de vida y probamos que la autonomía no es el bien más importante. Cuando elegimos compartir su carga, demostramos que perseguir la ausencia de dolor es, en esencia, una búsqueda de anestesiarnos a nosotros y a otros permanentemente. Entonces, podemos volvernos hacia cualquiera de nuestros hermanos, incluso si su rostro está escondido de nosotros dentro de un vientre, y decir que su dolor no es una carga que deban llevar solos.

Traducción de Claudia Amengual.

Notas

1. Derbyshire, SW, Bockmann, JC, “Reconsidering Fetal Pain,” Journal of Medical Ethics 2020; 46:3–6.
2. Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos, “Fetal Awareness: Review of Research and Recommendations for Practice.”
3. Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos, “RCOG Fetal Awareness Evidence Review, diciembre de 2022.”
4. Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, “Facts Are Important: Gestational Development and Capacity for Pain.” 31 de octubre de 2022.
5. Mellor David J., Diesch Tamara J., Gunn Alistair J., Bennet Laura. 2005. “The Importance of ‘Awareness’ for Understanding Fetal Pain.” Brain Research Reviews 49:455–71.
6. Anand K. J. S., Phil D., Hickey P. R. 1987. “Pain and Its Effects in the Human Neonate and Fetus.” New England Journal of Medicine 317:1321–29.
7. Chatterjee D., Arendt K. W., Moldenhauer J. S., Olutoye O. A., Jagroop Mavi Parikh, Parikh J. M., Tran K. M., Zaretsky M. V., Zhou J., Rollins M. D. 2021. “Anesthesia for Maternal-Fetal Interventions: A Consensus Statement from the American Society of Anesthesiologists Committees on Obstetric and Pediatric Anesthesiology and the North American Fetal Therapy Network.” Anesthesia & Analgesia 132 (4): 1164–1173.
8. Derbyshire SW, Bockmann JC, “Reconsidering fetal pain,” Journal of Medical Ethics 2020; 46:3–6.
9. Thill B, “Fetal Pain in the First Trimester,” Linacre Quarterly 2021; 89 (1):73–100.
10. Zhang, Sarah, “The Last Children of Down Syndrome,” the Atlantic. Diciembre de 2020.