Cuando la medicina se libera de lo comercial

Plough: ¿Cómo decidieron estudiar medicina?

Milton Zimmerman: Cuando tenía cuatro años, tuve fiebre reumática. El médico que me atendía venía a verme con frecuencia, y era una persona tan agradable que yo disfrutaba de sus visitas y pensaba: «Cuando sea grande, quiero ser como él». Ese fue el comienzo. Al egresar de Amherst, fui a estudiar medicina a la Universidad de Pensilvania, promoción 1954. 

Mientras cursaba medicina, encontré a Jesús –o él me encontró a mí. Eso marcó una nueva dirección para mi vida, y busqué una iglesia que verdaderamente viviera de acuerdo con el Sermón del monte y la vida y enseñanzas de Jesús, lo cual me llevó a ser pacifista. Así, en 1957, cuando tuve que elegir el lugar donde prestaría servicio social alternativo en lugar de cumplir con el servicio militar, elegí el hospital de la comunidad Bruderhof en Paraguay. Dos años más tarde, mi esposa y yo nos integramos a la comunidad.

Ejercí la medicina durante sesenta años. Excepto por un período de dos años, siempre trabajé como médico de familia en la comunidad Bruderhof, mayormente atendiendo miembros de la comunidad, pero también he trabajado en el hospital local y en la clínica que atiende a los agricultores inmigrantes que viven en la zona.

Monika Mommsen: Soy médica desde hace cuarenta y un años. Crecí en la comunidad Bruderhof y, desde pequeña, siempre había querido ser enfermera. Pero en el último año de educación secundaria, después de expresar mi decisión de integrarme a la comunidad, me preguntaron si no me gustaría estudiar medicina, ya que veían la necesidad de que hubiera una médica mujer. La propuesta me tomó por sorpresa, pero acepté y he disfrutado de esta profesión desde el primer momento. Después de obtener mi licenciatura en humanidades, estudié medicina en Albany, promoción 1975. Desde el comienzo, Milton ha sido mi mentor.

Monika Mommsen y Milton Zimmerman. Todas las fotografías por cortesía de los entrevistados.

¿Había otras médicas en la comunidad Bruderhof en aquel momento?

Monika: Sí, dos médicas inglesas que se habían unido a la comunidad en Inglaterra, antes de la Segunda Guerra Mundial, y se trasladado a Paraguay donde ayudaron a fundar un hospital. Pero ellas estaban prácticamente retiradas. Y la doctora Miriam Brailey, una pionera en epidemiología, que había sido docente en la facultad de Medicina Johns Hopkins, también era miembro de Bruderhof y amiga de mi familia.

Medicina en comunidad

Ser médicos en una comunidad cristiana como Bruderhof les da la posibilidad de atender a sus pacientes desde la cuna hasta la sepultura. ¿Cómo describirían esa experiencia?

Milton: En realidad, los atendemos más tiempo: el cuidado médico comienza seis meses antes de la cuna, ¿no es así, Monika?

«Ver llegar un nuevo ser al mundo es una de las experiencias más maravillosas; oír ese primer llanto que es vital para el bebé».

Monika: Las madres suelen consultarme cuando creen que podrían estar embarazadas. Lo habitual es verlas en el consultorio a las doce semanas, cuando se pueden escuchar los latidos. Por supuesto, les ofrecemos los mejores cuidados prenatales, y si surge alguna duda o motivo de preocupación, nos aseguramos de que vean a un especialista. Sin embargo, una de las cosas más maravillosas que puedo decirles es que, en verdad, es muy poco los que los médicos pueden hacer en esa etapa, aparte del seguimiento; Dios tiene el control de ese embarazo. En cierto modo, las limitadas posibilidades de intervención de la medicina antes del nacimiento son una sana advertencia de que debemos concentrarnos en lo más importante: ser testigos de un misterio; la gestación de una nueva vida.

Por lo general, estoy presente en el parto, que tiene lugar en un ambiente de mucha oración, y alegría. Ver llegar un nuevo ser al mundo es una de las experiencias más maravillosas; oír ese primer llanto que es vital para el bebé: su primera inspiración profunda y luego, su llanto. 

Después, los veo en los controles y cuando tienen que vacunarse, o quizá por un episodio de bronquiolitis o una infección del oído –lo normal en la niñez–, y más adelante, el acné de la adolescencia. Vuelvo a ver esos mismos pacientes ya casados, cuando tienen hijos. En este último tiempo, he comenzado a atender nietos de personas que atendí cuando eran niños.  

¿Emplean terapias alternativas?

Monika: No, practicamos medicina convencional basada en el conocimiento científico.

Como médicos también les corresponde acompañar a las personas en situaciones dolorosas.

Monika: Hay momentos muy difíciles, por ejemplo, acompañar en el parto a una madre que sabe que su bebé ha muerto. Aun así, es una experiencia profundamente conmovedora recibir a un niño que ya está en la presencia de Dios, y reconocer que ese niño era muy valioso a los ojos de Dios y que ya había cumplido su misión en la tierra durante su vida intrauterina. Es un privilegio para nosotros acompañar a los padres en su dolor y hacer lo que esté a nuestro alcance para que su familia y la comunidad puedan compartir esta experiencia con ellos.    

Cada niño, aun en el caso de un aborto espontáneo temprano, nos deja un mensaje; ciertamente para el padre y la madre, pero también para todas las personas del entorno. A medida que pasan los años, nuestra reverencia por la vida, por el valor precioso de la vida, crece más y más; esa ha sido mi experiencia.

«Con demasiada frecuencia la tecnología está al servicio del dinero y no del bien del paciente».

Fuera de la vida comunitaria, el ejercicio de la medicina se da en un ámbito comercial: hay un intercambio monetario entre médico y paciente, entre médico y empleador, y entre médico y paciente y los seguros médicos. ¿En qué se diferencia el ejercicio de la medicina que no está mediado por una relación económica?  

Milton: Comencé mi carrera como médico de familia en una zona semirrural, en las afueras de Filadelfia. Cobraba $3,50 la atención en el consultorio y $5,00 la visita domiciliaria. Increíble, ¿no? Sin embargo, logré pagar todas mis deudas en un año y disfruté mucho de mi trabajo. Aun así, no se puede evitar que, en el fondo, la retribución monetaria sea lo que define la relación médico-paciente.  

Aquí, en Bruderhof, esa mediación no existe. Compartimos un fondo común, de modo que el dinero es irrelevante tanto para el paciente como para mí; el factor económico no influye en absoluto en el servicio que ofrecemos. Eso genera una relación de confianza plena entre médico y paciente que no siempre es posible en otros contextos.  

Monika: Eso nos libera para atender a una persona, ante todo, como ser humano. Como no cobro un salario, lo que haga o deje de hacer no influye en mis ingresos. En el actual sistema de salud, los médicos deben ver entre veinte y veinticinco pacientes por día –un paciente cada diez o quince minutos–, y no hay manera de que puedan dedicar tiempo a escucharlos. Aquí, nuestro móvil no es económico, y podemos dedicarles todo el tiempo necesario. Además, hay una relación muy cercana entre los colegas médicos –hay unos doce en Bruderhof–, las enfermeras o enfermeros y el resto del personal, porque todos compartimos la misma fe y compromiso con esta comunidad. Entre nosotros no existe la relación empleador-empleado.  

De todos modos, mi trabajo no se limita a los miembros de la comunidad. También atiendo a pacientes que no tienen dinero, en zonas aledañas a la comunidad, y nunca cobro por ese servicio. Lo hago con enorme alegría; en realidad, es más fácil atender a alguien cuando no hay remuneración económica de por medio.  

¿Este sistema les da libertad para hacer visitas domiciliarias?

Monika: Totalmente. Por ejemplo, hago visitas domiciliarias a las madres con un bebé recién nacido. Esas visitas me dan una visión muy diferente tanto de la madre como del bebé, y mientras compartimos una taza de té, conversamos sobre cuestiones como la alimentación, por ejemplo… todo en un ambiente más informal. Lo mismo ocurre si un niño enferma un fin de semana, y más aún en el caso de pacientes ancianos; llega un momento en que prácticamente dejo de verlos en el consultorio y solo los atiendo en domicilio. Por supuesto, el consultorio es el lugar mejor equipado, pero creo que visitarlos en su casa es una muestra de preocupación y cuidado.

Milton: Además, la visita domiciliaria permite conocer de cerca la situación: cómo es la interacción de la familia con el paciente, si cuentan con el apoyo de los vecinos, si la casa es muy desordenada u obsesivamente limpia.

Monika: Si un paciente debe ir a la emergencia o a consultar un especialista, por lo general, lo acompañamos. En estos casos, nuestro rol es defender o asesorar al paciente. Los especialistas suelen sorprenderse al ver a un paciente acompañado de su médico personal, pero, en general, lo agradecen, y esto, sin duda, le asegura una mejor atención al paciente. 

Monika Mommsen con una madre y su hijo recién nacido

Tecnología y medicina

Ustedes llevan muchísimos años en la profesión, y durante este tiempo se han desarrollado herramientas tecnológicas cada vez más potentes, desde tratamientos de fertilidad o fármacos experimentales contra el cáncer hasta las medidas de soporte vital que pueden mantener una persona viva por años. ¿Cómo ven esta creciente tecnologización de la medicina?  

Milton: Usadas correctamente, muchas de las nuevas tecnologías pueden ser una gran bendición. Pero con demasiada frecuencia la tecnología está al servicio del dinero y no del bien del paciente. La medicina solía ser una profesión, pero se ha convertido en un negocio, de manera abierta y descarada. La industria de la salud, como se la llama, está regida, de arriba abajo, por Mamón –ni qué decir de las empresas farmacéuticas–. De modo que los médicos acaban ordenando exámenes que no son necesarios y tratamientos que no benefician a los pacientes. El seguro médico cubre las grandes operaciones y los medicamentos de alto costo, pero no cubre el cuidado diario que, en el caso de una persona mayor, por ejemplo, sería mucho más beneficioso que una intervención drástica.

«No existe conflicto alguno entre orar a Dios pidiendo sanación a la vez que se encaran acciones médicas».

Un factor asociado al uso de la tecnología es la fuerte motivación del médico para vencer a la enfermedad; curar al paciente para «ganar la batalla». Por supuesto, esta motivación, en su justa medida, puede impulsarnos a hacer nuestro mejor esfuerzo para ayudar a alguien. Pero también puede ser una influencia negativa en la toma de decisiones, en casos en que «ganar» se vuelve más importante que cuidar al paciente. Daré un ejemplo: hace tres años, mi nuera estaba en su etapa final de cáncer. En su última visita al oncólogo, el especialista la despidió diciéndole de manera bastante abrupta: «No puedo hacer nada más por usted». Al reconocer que ya no tenía posibilidad de «ganar», dejó de interesarse por la paciente. Mi nuera y su esposo salieron del consultorio desolados.      

Siempre podemos hacer algo más por un paciente. Eso lo aprendí al poco tiempo de trabajar como médico en la comunidad, cuando vino al consultorio una madre con un niño con fiebre muy alta. Lo revisé y comprobé que todo estaba bien; era una infección viral que debía seguir su curso, y el niño no corría peligro. Le dije a la madre: «No necesita antibióticos; no hay nada que podamos hacer». 

Se paró frente a mí, brazos en jarra y ceño fruncido, como para darme una reprimenda: «¿Eso es lo que le enseñaron en la facultad? Este niño necesita aspirinas, jugo y cariño. ¡No me diga que no hay nada que hacer!» Y tenía razón; no siempre podemos curarlos, pero siempre podemos darles cuidado y atención.      

Monika: La tecnología puede hacernos creer que dominamos la situación. Sin embargo, como seres humanos debemos aceptar que las cosas no siempre funcionan como nos gustaría. Por ejemplo, estoy a favor de hacer el mayor esfuerzo para ayudar a una mujer que no puede quedar embarazada, pero hay un límite. ¿Cómo podemos creer que es correcto recurrir a la fertilización in vitro cuando el resultado es tantos embriones congelados no deseados? Sin duda, son innumerables las aplicaciones de la tecnología médica por las cuales estoy agradecida, pero hay un punto en el que hay que detenerse.

Además, un abordaje médico centrado en la tecnología interfiere en la relación médico-paciente. Hace poco fui a ver a una oftalmóloga; durante la consulta, me miró dos veces quizá y pasó el resto del tiempo frente a la computadora. La revisación médica, el contacto con el paciente tienen un valor incalculable, pero eso se está perdiendo.  

Milton: Sobre este tema, la revista New York Times Magazine publicó, en 2018, un artículo del doctor Abraham Verghese, profesor de medicina interna en la universidad de Stanford, en el que describió su experiencia como paciente en un hospital. Los médicos y enfermeras estaban totalmente absorbidos por las pantallas, los resultados de análisis y estudios por imagen. «Recibí atención médica pero no me sentí atendido», fue su comentario final. 

Monika: Incluso al final de la vida, cuando ya no hay nada que hacer porque el paciente está muriendo, si tienen dolor, debemos tocarlos, examinarlos. Esto lo aprendí con mi hermana, que murió de cáncer metastásico hace unos años. Cuando la examinaba, ella sentía que yo la escuchaba, que le prestaba atención y legitimaba su preocupación. Siempre le hablé con total sinceridad: «Sí, la tumoración está creciendo». 

Medicina y fe

Algunos cristianos parecen ver una contradicción entre confiar en la medicina y creer en el poder de la oración. ¿Ustedes ven este conflicto entre fe y medicina?

Monika: Para nada. Creo que siempre van juntas. Suelo orar antes de ir a ver un paciente, especialmente, en casos difíciles en que no sé qué hacer; oro para no dejar ver mi frustración durante la entrevista, sino solo amor y paciencia. Oro por mí y por el paciente, para que ambos tengamos paz de espíritu.

Milton: No existe conflicto alguno entre orar a Dios pidiendo sanación a la vez que se encaran acciones médicas. En el Padre nuestro, pedimos el pan de cada día, pero no por eso dejamos de cultivar la tierra y cocinar para llevar el alimento a nuestra mesa. Oramos y actuamos a la vez.

«No se puede eliminar el dolor; es parte de la vida, especialmente, a medida que envejecemos».

¿Cómo ven las enfermedades en las que el componente físico se combina con un componente emocional o incluso espiritual?   

Milton: Toda enfermedad o problema de salud tiene un componente que podríamos llamar espiritual o emocional o psíquico, sea un dolor de cabeza, asma, cáncer o una infección grave. La actitud de la persona frente a la enfermedad marca una enorme diferencia. Probablemente se requiera asistencia médica para solucionar el problema, por supuesto, pero no se puede soslayar el aspecto interior, espiritual o emocional.

Monika: Las jaquecas o dolores crónicos suelen pertenecer a esta categoría de la que estamos hablando: los análisis dan bien, no es posible identificar un problema y no se encuentra medicación. En ese caso, debemos buscar la manera de ayudar a estos pacientes sin etiquetarlos ni desconfiar de lo que manifiestan. Para ellos, el proceso puede implicar aprender a aceptar el dolor, lo cual no es fácil. Es necesario apoyarlos y creerles, porque nosotros no conocemos su sufrimiento.

Por supuesto, los trastornos mentales no suelen ser de exclusiva naturaleza médica. Recuerdo el caso de una paciente joven con anorexia que, sin duda, tenía problemas médicos para los cuales le brindamos tratamiento. Sin embargo, lo mejor que pude hacer por ella fue decirle que yo creía en ella, y que de ella dependía la decisión de curarse; ninguna otra persona podría hacerlo por ella. Cuando finalmente logró dar ese paso, su salud mejoró notablemente.

Nuestra actitud frente la vida y a nuestras dolencias es extremadamente importante. No se puede eliminar el dolor; es parte de la vida, especialmente, a medida que envejecemos.

Cómo enfrentar el final de la vida

Ustedes han acompañado a muchísimas personas en el momento de enfrentarse con la muerte. ¿De qué manera le plantean a una persona que no le queda mucho tiempo de vida? 

Milton: Lo primordial es hablar con franqueza; jamás le mentimos a un paciente.

Monika: De hecho, tratamos de iniciar esa conversación franca en una etapa anterior, antes de cualquier diagnóstico. Cuando vienen pacientes de setenta o setenta y cinco años para su chequeo médico regular, hablo con ellos acerca del final de la vida. Les pregunto si han hablado con su esposa, esposo u otros familiares acerca de sus deseos, si han pensado qué querrían que hiciéramos en caso de no poder comunicarse debido a un ACV o un infarto: ¿preferirían internación hospitalaria, cuidados paliativos en el hogar, o hacer otro tipo de arreglo? ¿Han considerado designar un apoderado para el cuidado de la salud? Conversar sobre estos temas lleva a compartir aspectos significativos de la vida. Por lo general, es algo en lo que no han pensado o no han querido pensar, y esa es la oportunidad de hacerlo. 

Cuando a una persona se le diagnostica una enfermedad que podría ser terminal, como cáncer, por lo general, nos reunimos con esa persona, su familia y el pastor. En estos encuentros, como dijo Milton, la sinceridad es fundamental, y se debe mantener la sinceridad a lo largo del proceso, especialmente, cuando el final se acerca. Por supuesto, nunca sabemos cuándo va a morir una persona –y he aprendido a ser muy humilde a la hora de dar un pronóstico–, pero cuando uno ve que el final está cerca, hay que comunicárselo a la familia abiertamente; a menudo no se dan cuenta de que es cuestión de horas o días.    

Esto lo viví, hace unos doce años, con un matrimonio mayor. Todo parecía indicar que el esposo había tenido un ACV; estaba muy agitado, y no podíamos comunicarnos con él. Me senté junto a la esposa y le dije: «Creo que su esposo está muriendo». El primer impacto fue fuerte; luego, me agradeció enormemente y me dijo: «No tenía idea. Ahora voy a aprovechar cada minuto que pueda para estar junto a él». Su esposo falleció una semana más tarde.  

Milton: Con mucha facilidad los médicos podemos quedar atrapados en los resultados de análisis, informes y consultas, planes y llamadas telefónicas, tratamientos y dosis; quedamos atrapados en todo eso y olvidamos decir: «Su esposo (o esposa) está muriendo».

Milton Zimmerman con un viejo amigo y paciente

¿Cuál es el lugar de los cuidados paliativos?

Milton: Cada caso es diferente, pero tratamos de evaluar la situación con el paciente, en oración: ¿qué quiere Dios que hagamos? ¿Hasta dónde debemos insistir con tratamientos agresivos? Si hay buenas alternativas, las aprovechamos. Pero llegado cierto punto, una de las tareas del médico de familia es ayudar al paciente a discernir cuando un tratamiento podría acabar siendo más perjudicial que beneficioso. El paciente es quien toma la decisión, pero a nosotros nos corresponde darle toda la información necesaria.   

Veo cómo algunos de nuestros vecinos pobres se someten a toda clase de tratamientos invasivos en el hospital –tratamientos completamente infructuosos e innecesarios–, y me apena que tengan que soportar todo ese sufrimiento para morir. Uno se pregunta hasta qué punto el afán de lucro de la industria médica juega un papel en todo esto… ojalá no fuera cierto, esperamos que no lo sea, pero es un hecho que muchos de estos tratamientos desesperados representan una buena fuente de ingresos.   

Monika: Vale la pena aclarar que optar por cuidados paliativos no equivale a «rendirse». Por el contrario, estudios recientes muestran que, a menudo, los pacientes con cáncer que eligen cuidados paliativos logran una mayor sobrevida y calidad de vida que los pacientes sometidos a quimio. Por mi parte, yo apoyo por igual a todos los pacientes, sea que opten por quimioterapia o cirugía o que descarten estas opciones.  

Al fin y al cabo, como nos enseña el Nuevo Testamento, la muerte es el último enemigo. Todos tendremos que enfrentarla algún día. Cuando ese momento llega, es vital rodear a la persona de un ambiente de paz; paz entre nosotros, como cuidadores, y el paciente, paz en la familia del paciente, y paz en la comunidad a su alrededor. Si la persona ha vivido una vida plena, puede ser una experiencia maravillosa, por difícil que sea el momento.

Milton: Concuerdo totalmente. Acompañar ese momento engrandece mi vida, mi amor, mi amor por Jesús. Jamás olvidaré a un paciente que murió de cáncer de pulmón. En su última mañana, miró a través de la ventana y vio a Venus, la estrella de la mañana. Su hijo y yo le dijimos: «¡Mira cómo brilla hoy el lucero del alba!» Miró hacia donde estaba la estrella, sonrió y falleció. Así, sin más.

Cómo ser un buen médico

¿Cómo ha cambiado su manera de encarar la medicina a lo largo de los años?

Milton: He aprendido que servir a la gente por amor incluye y, a la vez, sobrepasa todos los ideales profesionales y la ética humanista. Con demasiada frecuencia, el profesionalismo se asemeja a la diplomacia: ser diplomático es aprender a mentir con amabilidad, y ser profesional es atender a los pacientes como si uno los amara. ¡Qué mejor, entonces, que amarlos de verdad! Así, el médico, no solo cumplirá los estándares profesionales sino que logrará superarlos.  

Monika: Coincido con Milton. Cuando ingresé a la facultad de medicina, mi padre me escribió diciéndome que debía hacerlo como un servicio, con la misma humildad que mostró Jesús al lavarles los pies a sus discípulos. Ser médico debería ser algo completamente ajeno al propio ego.  

Escuchar a los pacientes es esencial. He aprendido muchísimo sobre las enfermedades mentales escuchando a mis pacientes; entender, por ejemplo, cómo se siente la persona que sufre depresión. Atendí a una mujer, de cuarenta y pico de años, que tenía trastorno bipolar y me explicó cómo se sentía; su descripción fue mucho mejor que la de un libro de texto.

Ahora les dedico mucho más tiempo a los pacientes que cuando comencé a trabajar. Además, trato de ser más compasiva. No hay que juzgar de manera rápida al paciente; hay que creerle y creer en lo que dice o pregunta, aun cuando quede claro que no se trata de una necesidad médica. 

¿Qué consejo les darían a estudiantes de medicina que se están preparando para ejercer la profesión en este tiempo?

Milton: Aprendan de sus pacientes. Hace sesenta y cinco años, en segundo año de medicina, me enseñaron: «Pasa el mayor tiempo posible en la sala con los pacientes. No quedes atrapado solo en los libros». Esto sigue teniendo plena vigencia, aunque en algunos lugares parece que lo han olvidado.

En segundo lugar, no teman ejercer la medicina en un contexto de fe; esto abre más puertas y oportunidades para la sanación que intentar practicar la medicina sin fe. Tengan fe, oren, estudien la Biblia a la par que los libros de texto, y no dejen que la tecnología se interponga entre ustedes y el paciente. Trabajen con la familia, con el pastor y con la iglesia; la comunidad de fe puede ser una fabulosa red de apoyo social.

Monika: La humildad es esencial. Uno egresa de la facultad de medicina joven y lleno de energía, pero también con una buena dosis de arrogancia, especialmente, si tuvo un buen desempeño académico. Pero hay que despojarse de ese orgullo, porque la humildad nos lleva a ser compasivos. Es necesario aprender a ver al ser humano integral, no solo el problema médico. La vida de una persona es mucho más que el aspecto médico: debemos tener en cuenta su alma, su espíritu, su familia y la dimensión social.       

«Como médicos, no hacemos otra cosa que contribuir al proceso de sanación que Dios está llevando a cabo».

Y agrego: tengan sentido del humor. Por ejemplo, si llega un paciente con un dolor crónico inexplicable, ante todo, deben creerle, y luego, ¡recurran al humor! Al salir de la consulta, ese paciente debería sentirse animado. Atendí a una mujer con una enfermedad mental prolongada, y mi objetivo en cada entrevista era buscar un motivo para poder reír juntas. Otra paciente, una mujer mayor con Alzheimer avanzado, era mi vecina así que la veía a diario. A veces, la veía muy agitada, pero si lograba encontrar algo que la hiciera reír, eso atravesaba la barrera de su enfermedad.

Ejercer la medicina es un enorme privilegio: acompañar a las personas y conocer su vida de una manera que muy pocas personas lo hacen, excepto quizá un pastor. Con el paso de los años, lo he disfrutado cada vez más. Y me considero afortunada de haber trabajado todos estos años en una comunidad que me brinda todo su apoyo.

Milton: Como médicos, cuando atendemos a un paciente no hacemos otra cosa que contribuir al proceso de sanación que Dios está llevando a cabo. Ser conscientes de esto cambia nuestra actitud hacia nuestra tarea: eso es lo que le da valor a la medicina.

Entrevista de Peter Mommsen el 22 de mayo de 2018. Traducción de Nora Redaelli.

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